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    １．入居・入院・入園希望の方のお名前を入力して下さい。

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    ２．入居・入院・入園希望の方の年齢・性別を入力して下さい。

    年齢

    歳

    性別

    ３．入居・入院・入園希望の方で要介護認定を受けている方は選択してください。

    必須

    ４．項目2の入居・入院・入園希望の方とパンフレット送付先が違う方のみ入力して下さい。

    漢字

    フリガナ

    ５．パンフレット送付先の住所・電話番号を入力して下さい。

    必須郵便番号

    必須住所

    必須電話番号

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