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1.お申し込みの目的を入力して下さい。 ※


　　
平成年　月　 日　 時頃

※改めてこちらよりご確認のお電話をお掛け致します。
※ご希望の日程・お時間の調整をさせて頂く場合がございます。
※体験入居に関しましては、事前にご用意頂くものがございます。
2.入居・入院・入園希望の方のお名前を入力して下さい。※
漢字 姓:　 名:　（例：鴨川 一郎）
フリガナ 姓:　 名:　（例：カモガワ イチロウ）
お申込み者とのご関係：　 　　　:
3.入居・入院・入園希望の方の年齢・性別を入力して下さい。
歳　
4.入居・入院・入園希望の方で要介護認定を受けている方は選択してください。※
5.項目2の入居・入院・入園希望の方とパンフレット送付先名が違う方のみ入力して下さい。
漢字 姓:　 名:（例：鴨川 一郎）
フリガナ 姓:　 名:（例：カモガワ イチロウ）
6.パンフレット送付先の住所・電話番号を入力して下さい。※
〒 　郵便番号が分からない方はこちらから
（例：千葉県鴨川市大海630番地）　
マンション・アパート名:（例：エビハラマンション）
電話番号：（例：04-7093-2626） ※
メールアドレス：
7.このホームページを何でお知りになられましたか？
　また、お問合せ等ございましたらご記入ください。

資料請求、お問い合わせにあたって収集したお客様の個人情報の取り扱いにつきましては、当資料の送付、お問い合わせに関するご連絡、もしくはお客様にとって有用だと思われる情報のご案内以外には一切使用いたしません。また、第三者への提供および預託は行いません。

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